崔兴医生的科普号

多发性骨髓瘤导致肾脏损害 多发性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是骨髓内浆细胞恶性增殖而致的一种血液系统恶性疾病，常见的临床表现为高钙血症、贫血、溶骨性病变、肾功能衰竭等。由于M蛋白轻链和多糖复合物在器官周围的沉积，患者发病后往往伴随多个器官的受累，导致相应的症状和功能的改变，成为淀粉样变性。 多发性骨髓瘤导致肾脏损害的发生主要是患者骨髓浆细胞分泌的血清单克隆轻链蛋白所致，单克隆轻链蛋白作用于肾小管使得其出现梗阻的现象，而巨噬细胞能将恶性分泌的轻链蛋白吞噬、降解后变成小分子轻链，在肾脏中进一步转化从而导致肾脏出现淀粉样变的出现，同时，肿瘤产生的毒素也能够进一步加重肾脏负担，同时加重骨髓瘤的肾脏损害。研究发现，MM患者肾损害的发生率高达60%~90%，约80%的肾淀粉样变性患者早期存在大量蛋白尿、低蛋白血症, 临床表现以肾病综合征为主。目前，对于MM肾脏损害的机制还不太明确，对于MM合并肾脏淀粉样变性患者应该早诊断、早治疗，目前对于有条件的MM伴肾脏损伤的年轻患者应首选干细胞移植，移植患者首选的治疗方案是以硼佐米为主的化疗, 其他可选用的化疗药物包括沙利度胺、地塞米松等，而对于老年MM患者，一般不进行异基因造血干细胞移植。对于出现严重急性肾衰竭的患者，积极进行透析治疗可减少尿毒症的发生，并且能够避免大剂量皮质激素的应用而引起的高代谢状态。古代中医中并无MM的病名，现代医家将MM的病因病机归为“肾虚”“毒瘀”的范畴，近些年在MM的研究中，中医药取得了一定的进展，有研究证实中药单体淫羊藿、雷公藤等具有良好的抗骨髓瘤细胞的作用，补阳还五汤、桂枝茯苓汤等对MM的整体治疗也有着一定的疗效，总体而言中医药在治疗MM和伴发肾脏损害具有广阔的空间。崔兴医生名片：山东中医药大学附属医院血液科副主任医师、副教授，泰山学者青年专家，硕士研究生导师，美国艾奥瓦大学访问学者。门诊时间东院区 周一上午 周二下午 周六下午西院区 周五上午

多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性肿瘤，骨髓瘤细胞分泌的单克隆免疫球蛋白可引起贫血、感染、骨痛、肾脏损害、淀粉样变性等。MM合并心肌淀粉样变性发病率约为10%, 其中轻链型占比约为20%, 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物形成的淀粉样物质沉积于心肌为该病的发病机制。临床上最常见的淀粉样变性为AL型, 通常继发于MM，此外还包括淀粉样蛋白A型 (AA型) 、转甲状腺素蛋白型 (ATTR型) 、β2微球蛋白型 (Aβ2M型) 。MM伴发的AL型心肌淀粉样变性初期主要表现为心脏舒张功能异常，后逐渐发展为限制性心肌病样表现。临床上主要表现为:心律失常、低血压、心力衰竭、胸闷呼吸困难、心脏标记物异常等，常伴预后不良, 死亡率高。 梅奥诊所2012年提出的AL型心肌淀粉样变性临床分期标准为:按照患者具有以下危险因素的数量 (0～3个) 将其分为1～4期:NT-proBNP≥1800 ng/L、c TnI≥0.08 mg/L、FLC差值 (d FLC, 异常FLC值减去正常FLC值) ≥180 mg/L。其临床分期与预后密切相关。心肌淀粉样变性诊断的金标准是进行心内膜下活检, 但是临床上开展较少。因此心脏以外的组织或器官的病理活检结果提示淀粉样变性, 加上典型的心电图、心脏影像学检查, 即可诊断为心肌淀粉样变性。超声心动图可显示心室壁有增厚且伴毛玻璃状的改变, 心电图以胸导心律失常、假性心肌梗死、ST-T改变、肢体导联低电压为主要表现，心脏磁共振典型表现为延迟钆增强。综合症状及检查结果确诊后应根据血清、尿液免疫组化检测和骨髓活检等进一步明确的沉积轻链的类型，使用核素扫描进一步明确诊断。MM合并AL型心肌淀粉样变性的治疗包括原发病、诱因治疗及对症支持治疗。主要是通过化疗抑制单克隆轻链的产生，改善心功能。目前多发性骨髓瘤并发心肌淀粉样变的一线治疗方案主要是以硼替佐米等为主的化疗方案，法玛兰联合地塞米松, 硼替佐米、沙利度胺、来那度胺等新药以及自体外周干细胞移植等治疗在患者中也可起到一定疗效。MM中医病机多与“风寒湿”相关，临床应用“温阳化瘀”经方效果较好，AL型心肌淀粉样变性症状与中医“胸痹”、“心悸”类似，治疗上可于温阳化瘀基础上，温心阳，滋心阴，活血通脉，补益心气，以改善心功能。

多发性骨髓瘤是血液科常见恶性病之一， 20-40%患者会出现不同程度周围神经病变，按照发生的原因主要分为：①骨髓瘤疾病本身相关性，包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致；②药物治疗相关性，包括硼替佐米、沙利度胺、长春新碱、顺铂等药物。多发性骨髓瘤患者需要进行周围神经病变的防治，而病变一旦发生，症状可持续数月或1年以上。1.常用评价量表治疗前后对患者分别进行感觉神经及运动神经相关的检查，并进行FACT/COG-NTX、EORTC QLQ-CIPN20问卷调查，以参照NCI-CTC AE 4.0版本周围神经病变分级量表进行分级评价2.根据上述量表决定硼替佐米等药物的应用及减量方法3.中医中药治疗多发性骨髓瘤的相关研究多数医家认为该病中医病机属“本虚标实”，“不通则痛”，“不荣则痛”，临床上应用温阳化瘀的经方治疗，效果很好。崔兴副教授课题组在美国Iowa大学工作的基础上，研究发现，经方可以干预多发性骨髓瘤周围神经的能量代谢，进而起到减轻相关症状的作用。

（一）皮肤：观察皮疹形态、数量、部位，是否反复出现。皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，防止擦伤、抓伤，如有破溃及时处理，防止出血和感染。除去可能存在的各种致敏原。遵医嘱使用止血药、脱敏药等。（二）关节肿痛：对关节型病例应观察疼痛及肿胀情况，保持患肢功能位置，协助患儿选用舒适体位，根据病情给予冷敷或热敷，做好日常生活护理。（三）腹痛：尽量卧床休息，尽量守护在床边。观察有无腹绞痛、呕吐、血便。注意大便性状，有时外观正常但潜血阳性。有血便者应详细记录大便次数及性状，留取大便标本。腹痛者禁止腹部热敷以防肠出血。（四）肾炎：观察尿量、尿色、尿量形状及尿质量密度的改变，定期做尿常规检查，根据医嘱记录出入量。

分型外周血骨髓慢性粒单核细胞白血病（CMML-1）单核细胞绝对值持续>1×109/l 原始细胞10%原始细胞骨髓增殖性疾病的特点

1.IPSS低危对于有症状的贫血和血清EPO<200u/l的RA不适宜进行高强度治疗，<500u/l的RARS应当使用EPO加或不加G-CSF；联合支持治疗。2.IPSS中危-1<50岁有同胞供者的患者给予异基因移植；年龄在50-65岁一般情况较好且有同胞供者给予非清髓预处理和异基因移植的临床研究；<40岁给予异基因移植（清髓或非清髓预处理）；年龄≥65岁或没有供者<65岁的患者应当适当给予支持治疗或EPO±G-CSF。3.IPSS中危-2或高危组年龄<65岁者给予AML型的强烈细胞减灭性化疗；诱导和巩固化疗后完全缓解或较好的部分缓解者应接受同胞或无关供者的异基因移植，条件同IPSS中危1组；无供者且一般情况较好的完全缓解或较好部分缓解的患者应当纳入自体SCT的临床研究。

肺癌是对人类健康威胁最大的恶性肿瘤之一，在我国，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第一位，死亡率占第二位。针对早期非小细胞肺癌，外科手术治疗是首选和主要的治疗方法，但多数患者由于早期诊断不足致使肺癌手术切除率低。近年来，一些新兴的非手术治疗方法得到了显著发展，其中肺癌的消融治疗愈发受到人们的重视。消融治疗是指利用不同的能量，包括射频、微波等，在影像工具如在超声、CT或MRI引导下协助精准定位，经皮穿刺对肿瘤组织实施物理或化学消融治疗，消除及融化病变组织。消融治疗是一种微创的局部治疗技术，具有创伤小、时间短、可重复治疗、术后恢复快以及可同时进行活检取样的特点。对于直径小于3cm的小肿瘤，消融治疗可以完全破坏肿瘤而基本不损伤周围组织，效果就好像用手术刀切割一样，所以各种消融治疗方式又被称为各种刀。从上面的介绍可以知道消融治疗主要是通过物理或化学的方式破坏肿瘤，它不是放疗，不会有辐射，也不会有放射性损伤。作为一种安全、微创的治疗方法，肺癌的消融治疗主要运用于无法耐受手术的早期非小细胞肺癌患者，对于晚期患者，姑息性消融治疗可最大限度减轻肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状并改善患者的生活质量。中医辩证与调理为了预防消融治疗后的咳嗽咯血，除了停用阿司匹林等影响凝血功能的药物外，可以给病人服用小蓟饮子为主的方药以预防。为了预防消融治疗后的气胸，可以提前应用补益药、补肺益气以达到减轻术后不良反应、提高生活质量的目的。补虛法常以益气养阴补血为主，其中以黄芪、麦冬、当归、甘草、补骨脂等为代表。消融后如果病人没有并发症，可以依据“病痰饮者当以温药和之”的原则，使用温阳化痰的药物以获得局部肿瘤组织内的温化效应，从而协助提高消融的疗效。

1什么是肺癌肺癌是一种常见的恶性肿瘤，可分为非小细胞癌和小细胞癌，属于中医学的“肺积”、“痞癖”、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。2中医如何认识肺癌?中医认为肺癌的发生多由于人体正气虚损，邪毒乘虚入肺而形成的，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，聚而为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，日久瘀毒胶结形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。3早期肺癌有什么症状？肺癌早期最多见的症状为咳嗽，常表现为无痰或少痰的阵发性刺激性干咳。当肺癌早期就发生了侵犯邻近器官组织，常表现为胸部不规则隐痛或钝痛，咳嗽时疼痛加重。此外，一些肺癌早期患者还会出现痰中带血或咯血、呼吸困难、声音嘶哑等症状，须提高警惕，及时就诊。4如何进行肺癌早期检查？由于早期肺癌无明显临床症状，只有在行胸部CT扫描或高危人群筛查时才会被发现，其中胸片发现率极低，故指南推荐低剂量CT平扫为首选。若发现肺部有异常，则需要进一步行肺穿刺活检或支气管镜活检和相关的肿瘤标记物等检查方式。5中医如何治疗肺癌？扶正祛邪、标本兼治是中医治疗肺癌的基本原则。在发病早期，以邪实为主、以肺郁痰瘀多见，治当行气活血、化瘀软坚和清热化痰、利湿解毒为主，常用的中药有连翘，黄芩，浙贝母等；疾病发展到中期，脾气受损，运化失常，痰湿内蕴，辩证以肺脾气虚或脾虚痰湿为主，所以治疗以益气健脾、培土生金为原则，常用的中药有人参、黄芪、枳实、茯苓、白术等；随着疾病的发展，气阴耗伤，虚损及肾，以致气阴两虚、肾阳不足故以正虚为主，所以治疗上注重顾护正气、益气养阴、温阳补肾，可以用到茯苓、杜仲、肉桂、桑白皮等药材配伍加减。6饮食调护应注重什么？第一，应适当增加高蛋白食物为如牛奶、鸡蛋清、豆制品等。第二，肺癌经过手术及放化疗患者，往往会对消化系统造成影响，因此应以易消化食物如米肉粥、米糊为宜。第三，肺癌患者应遵循少食多餐的就餐原则。最后，应多食用新鲜水果蔬菜，特别是十字花科蔬菜，也可以多选择润肺清肺的食物，如杏仁、柑桔、荸荠、梨、白木耳、莲子等。肺癌患者不宜吃：第一，不要吃辛辣的食物，如葱、姜、花椒、辣椒、桂皮等。第二，不要吃易“上火”的食物，比如海鲜类、牛羊肉等等。第三，不要吃烧烤类食物。7如何预防肺癌？第一，尽早戒烟肺癌的头号致病因素就是烟草暴露。烟民和二手烟民的患肺癌几率都远远超出常人，尽早戒烟很有必要。第二，保持通风保持室内空气清新多通风，装修残留的化学物质苯、厨房油烟都可能会诱发肺癌。第三，保持健康愉快的心理状态，坚持适量运动。第四，定期体检有肺癌风险人群，应当定期前往医院进行肺癌专项检查，是早期发现肺癌最有效的方式，肺癌筛查推荐使用低剂量螺旋CT作为筛查手段。

  免疫检查点（immunecheckpoint）是免疫系统中起抑制作用的调节分子，其对于维持自身耐受、防止自身免疫反应、以及通过控制免疫应答的时间和强度而使组织损伤最小化等至关重要。  肿瘤细胞会表达一些物质，来激活免疫检查点，后者一旦被激活就如同被踩下“刹车”，使抗原不能被提呈至T细胞，阻断了肿瘤免疫环节中的提呈抗原过程。从而抑制T细胞的免疫功能，肿瘤细胞就能逃脱监视、存活下来，从而形成免疫逃逸。与肿瘤相关的免疫检查点分子主要有：PD1、CTLA4、Tim3和LAG3，目前研究较多的为PD1、CTLA4。免疫检查点抑制剂(Immunecheckpointinhibitors,ICIs)是针对相应的免疫检查点研发的一些单抗类药物，其主要作用为阻断表达免疫检查点的肿瘤细胞与免疫细胞之间的作用，从而阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。目前，有三种获批临床应用的ICIs：抗PD-1、抗PD-L1和抗CTLA-4。国内已上市的ICIs主要是PD-1和PD-L1抑制剂，常见的PD-1单抗有卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等。ICIs的适应症每年都在扩大，有望成为继手术、化疗和放疗之后的第四种癌症治疗方法。然而，由于ICIs的免疫激活作用，治疗过程中出现了一系列新的免疫相关不良反应（immune-relatedadverseeffects,irAEs），可能发生在人体所有器官中，包括皮肤、消化系统、心血管系统、内分泌系统和神经系统等。部分严重irAEs经过处理后即便完全缓解也不能再继续使用免疫治疗，irAEs的出现极大限制了免疫治疗的应用。目前，国内外各大指南对irAEs的治疗多以糖皮质激素为基础，联合其他免疫抑制剂等，但在临床使用中存在激素使用时间长、不良反应明显、减停时机及剂量难以把握等问题。中医药具有简、便、廉、验的特点，在irAEs治疗中可全过程介入，能起到良好的减毒、增效作用。下面就分享我们常用的两个经方验方：ICIs相关血管炎的发生较为少见，其临床主要表现为体重减轻、疲劳、胃痛、关节炎，发烧、紫癜和肌痛等。全身性血管炎可能导致严重的器官损伤，临床处理方案包括停用ICIs，以及应用羟氯喹、糖皮质激素和血浆置换等进行补救治疗，效果欠佳。目前，对免疫性血管炎的中医病因病机多认为与瘀、湿、热、痰、虚等密切相关，强调瘀血阻络、血络损伤是血管炎发生的根本原因，治疗重视活血、化瘀、通络。目前治疗本类病变，我们多以当归四逆汤加减，由当归、桂枝、白芍、细辛、通草、大枣、甘草组成，温通血脉、化瘀止痛，与ICIs相关血管炎病机契合。此外药理研究显示，当归四逆汤具有抗炎、镇痛、抗血栓、免疫调节、改善末梢血液循环等作用，在炎症、自身免疫性疾病中取得了良好的疗效。消化系统如胃肠道、肝脏作为人体重要的消化吸收器官、代谢解毒器官，同时也是重要的免疫相关器官，是irAEs的常见受累系统。胃肠道irAEs最常见的表现是腹泻，其他包括腹痛、便血、恶心、呕吐、发热等。内镜下表现多为左半结肠受累，黏膜充血、血管纹理消失、糜烂和溃疡。根据临床表现，本病基本病理因素有气滞、湿热、血瘀、痰浊等。脾虚失健为主要发病基础，湿热蕴肠、气滞络瘀为基本病机，多为本虚标实之证。治疗该类病变我们多以柴胡桂枝干姜汤加减，该方为《伤寒论》中经典方剂,方中柴胡和解少阳、疏肝升阳,黄芩清利肝胆湿热,干姜温中散寒,桂枝温阳化气,天花粉生津止渴,牡蛎化痰软坚,炙甘草温培中土,诸药合用，疏利肝胆，补泻兼施，对于改善ICIs相关胃肠道反应卓有成效，临床广泛应用于多种胃肠道疾病。

心肌淀粉样变是一类病因复杂、表现多样的疾病, 常继发于多发性骨髓瘤等难治性疾病。 WHO/国际心脏病学会及联合工作组将其定义为伴心脏功能异常的心肌疾病，根据其胸闷、气短、心律失常、心前区疼痛等临床表现，可将其归属于中医“胸痹”“心悸”“怔忡”等范畴。心主血脉，多发性骨髓瘤分泌的异常免疫球蛋白可视为蕴于血脉的邪毒， 病理性免疫球蛋白轻链与多糖复合物形成的淀粉样物质沉积于心肌，影响心气的功能，痹阻血脉，使心主气血失养，表现为心脏功能障碍， 心气无以鼓动而动悸，脉不相接续而结代。现代药理研究证明炙甘草汤可显著改善心律失常，增强心肌收缩力，改善心肌缺血。出自伤寒论的炙甘草汤，取“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”之意，生血之源，导血之流，为补血之大剂。方中大枣、人参、甘草益心脾气，于中焦资生气化血之源，阿胶、麦冬、麻仁滋养阴血，以充血脉，生姜、桂枝温通，使各味入心化气，变化为赤；清酒为使，温通血脉，以行药力。整方配伍益气滋阴、通阳复脉，以缓心动悸、脉结代，为治疗心肌淀粉样变的良方。患者孙某，应用该方后取得了满意的疗效